Проблемы варикозной болезни

При отсутствии необходимости выполнения экстравазальной коррекции относительной несостоятельности клапана бедренной вены производят вертикальный разрез кожи длиной 5 см выше паховой складки по проекции наружной подвздошной артерии . После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции в нижнем углу раны обнажают место впадения большой подкожной вены ноги в бедренную .
В зоне оперативного вмешательства нет лимфатических узлов, что исключает их повреждение. Оперативный доступ осуществляется вне рубцовых тканей, что уменьшает риск ятрогенного повреждения магистральных сосудов. Модифицированный нами оперативный доступ целесообразен и в косметическом отношении, особенно у лиц молодого возраста.

Например, В. Д. Затолокин и соавт. (1983) осуществляют доступ через неизмененные ткани. Для этого производят разрезы рядом с рубцами после ранее про¬изведенных оперативных вмешательств. А. Н. Веденский (1983) считает удобным производить разрез параллельно и на 1,5 см выше паховой складки кожи. Т. ЗисЬи и С. Кесек (1980) при рецидиве варикозной болезни осуществляют хирургический доступ к месту впадения большой подкожной вены ноги в бедренную с латеральной стороны, продвигаясь по ходу бедренных сосудов.
С целью профилактики возможных осложнений при наличии рубцов в паховой области у больных с рецидивом варикозной болезни в нашей клинике с 1980 г. ревизия места впадения большой подкожной вены ноги в бедренную осуществляется модифицированным нами доступом к сафено-бедренному соустью [Вилянский М. П. и др., 1985].

В связи с наличием послеоперационных рубцов в верхней трети бедра повторная ревизия зоны впадения большой подкожной вены ноги сопряжена с техническими трудностями. Кроме того, в аналогичных ситуациях имеется большая опасность повреждения здесь лимфатических коллекторов и даже магистральных бедренных сосудов.
Ряд хирургов рекомендуют начинать операцию по по¬воду рецидива варикозной болезни с ревизии места впадения большой подкожной вены ноги в бедренную с целью ликвидации верхнего веновенозного сброса [Жоров И. С. и др., 1970; Савельев В. С. и др., 1972; Коцюбинский И. Г. и др., 1976; Беличенко И. А. и др., 1983; Наебег К., 1970;
8еоёпат1ё1ю Р., 1977; ХеИкоузк А. е! а1., 1981, и др.]. Однако из-за наличия рубцов в зоне предшествующих оперативных вмешательств выбор доступа осуществляется по-разному.

Ответственным моментом операции является перевязка большой подкожной вены ноги и ее притоков у места впадения в бедренную вену. Вариабельность топографоанатомических взаимоотношений указанных вен и их притоков в этой зоне создает реальные предпосылки оставления длинной культи или самого ствола большой подкожной венозной магистрали, ее притоков либо добавочных вен. Это в конечном счете может и являться причиной рецидива заболевания. (далее…)

Определение местоположения оперативных доступов раствором бриллиантового зеленого мы производим за день до операщ1и после физической нагрузки одновременно с проведением функщ10нальных проб. При «разметке» оперативных доступов в связи с предстоящей повторной операцией мы обращаем внимание на наличие или отсутствие послеоперационных рубцов в верхней трети бедра и в верхней трети голени по внутренней ее поверхности, где чаще всего в большую подкожную вену ноги выпадает вена, собирающая кровь с наружной поверхности голени; наличие или отсутствие рубцов у внутренней, наружной лодыжек и стопы, в области впадения малой подкожной вены ноги в подколенную, а также по ходу магистральных стволов на бедре и голени, где чаще всего локализуются перфорантные вены.

Операции по поводу варикозной болезни имеют ряд особенностей: необходимость изменения положения тела больного в процессе выполнения различных оперативных приемов; трудности при манипуляциях в зоне послеоперационных рубцов и трофических язв голени; опасность повреждения магистральных бедренных сосудов и др. Выбор метода обезболивания имеет немаловажное значение для создания оптимальных условий при производстве операций по поводу рецидива проявлений варикозной болезни. В табл. 16 представлены наши данные о методах обезболивания, применявшихся при операциях по поводу рецидива варикозной болезни в различные периоды работы отделения сосудистой хирургии.

Весьма серьезным вопросом в комплексе эффективного лечения больных с рецидивом варикозной болезни является выбор рационального плана повторной операции. По мнению В. С. Савельева (1983), хирургическая коррекция при варикозной болезни должна быть направлена на: 1) коррекцию клапанной недостаточности глубоких вен, как начального звена в патогенезе варикозной болезни; 2) ликвидацию вено-венозных сбросов на всех уровнях: через сафенобедренное соустье, сафено-подколенное соустье и перфорантные вены; 3) удаление варикознорасширенных подкожных вен на бедре и голени; 4) коррекцию сдвига микроциркуляторного русла. В зада-90 чу оперативного вмешательства при рецидиве варикозного расширения вен, на наш взгляд, входит также устранение ключевого момента причины возврата заболевания.